אנא מלאו את הטופס הבא

שם מלא

אימייל

טלפון

תעודת זהות

יש להעלות את הקבצים הבאים
אנא לא לחרוג ממשקל של 64MB לקובץ

שברים וכוויות - דוח רפואי ראשוני על הפגיעה ממיון/ מוקד, צילומים במידה ויש

נכות מתאונה - דוח רפואי ראשוני על הפגיעה ממיון/ מוקד, אישור רפואי עם המלצה לנכות, אישור מביטוח לאומי במידה ויש על אחוזי הנכות המאושרים

אשפוז מתאונה - דוח אשפוז מלא

פיצוי יומי נכות תעסוקתית - דוח רפואי ראשוני על הפגיעה ממיון/ מוקד, צילומים במידה ויש, ימי מחלה

סיעוד מתאונה - דוח רפואי ראשוני על הפגיעה ממיון/ מוקד, צילומים במידה ויש, אישור רפואי המעיד על פגיעה בADL בתפקוד הפעולות היומיומית

הצטרף עוד היום למומחים בביטוח

צרו קשר 03-9374946
או מלאו את פרטיכם ונחזור אליכם בהקדם

טופס תאונות אישיות