אנא מלאו את הטופס הבא

שם מלא

אימייל

טלפון

תעודת זהות

יש להעלות את הקבצים הבאים
אנא לא לחרוג ממשקל של 64MB לקובץ

ייעוצים עם רופאים מומחים - קבלה וסיכום ייעוץ

בדיקות אבחנתיות - הפניה לבדיקה וקבלה

פיזיותרפיה/הידרותרפיה - הפניה לטיפולים, קבלה עם פירוט תאריכי הטיפולים שנעשו הפועל ותעודת הסמכה של המטפל

רפואה משלימה - הפניה לטיפולים עם סיבה רפואית, תעודת הסמכה של המטפל, קבלה עם תאריכי הטיפול שנעשו בפועל

אביזרים רפואיים - המלצה רפואית לאביזר והטיפול, קבלה

ניתוח עתידי/טיפול מחליף ניתוח - מסמכים רפואיים עם המלצת המנתח לניתוח כולל תאריך ובי"ח / סיכום רפואי עם המלצת הרופא לטיפול מחליף ניתוח

פיצוי בגין ניתוח שבוצע - רק עבור מי שיש ברשותו פוליסה ותיקה. דוח ניתוח

תרופות שלא בסל - מרשם לתרופה, המלצה רפואית לתרופה, דחייה מקופ"ח, קבלה

גילוי מחלה קשה - מסמכים רפואיים עם התיעוד הרפואי של גילוי ואבחנת המחלה

טיפולים בהתפתחות הילד - הפניה עם סיבה רפואית לטיפול, תעודת הסמכה וקבלה

אבחונים לילדים - הפניה לאבחון וקבלה

בדיקות הריון - קבלה

תאריך לידה משוער

הצטרף עוד היום למומחים בביטוח

צרו קשר 03-9374946
או מלאו את פרטיכם ונחזור אליכם בהקדם

טופס תביעות בריאות